Our reference 申请书编号 　　　　　　　　　　　 Date 申请日期

Applicant name

申请人名称:

Applicant address

申请人地址:

Tel. 电话号　　　 　　　　　Fax传真号　　　　　　　 E-mail电子邮箱　　　　　　　　

Contact person name/ Tel./E-mail

联系人姓名/电话/ E-mail

Manufacturer’s name

制造商名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Manufacturer’s address

制造商地址

Tel. 电话号　　　　　　　　 Fax 传真号　　　　　　　　 E-mail 电子邮箱

Product name 产品名称

Trade mark产品商标

Model and specification 型号规格

Technical data 技术参数

Directive指令号　　　　　　　　　

Relevant Standard 标准号/及增补件

Has the applying equipment been awarded theＣＣＣ／ＣＱＣ／ＣＢ Test Certificate. If yes,please fill in the Certification’s number and the name of the test Lab. :

申请认证的产品是否有ＣＣＣ／ＣＱＣ／ＣＢ测试证书.如果是，请填写证书号及检测机构名称：

The country which the product will be export to

拟出口国家:　　　　　　　　　　　　　

Components/spare parts and materials used in the appliance

整机的安全元器件及材料清单:

Other information of value to the CQCs (see applicant’s notice) (preferably in quadruplicate)

　 提供给CQC的其它有价值的信息（见申请人须知）作为申请书附件（一式二份）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Authorized signatory 　　　　　　　　　

授权人签章